Предлежание плаценты: риски, диагностика и тактика ведения беременности
Предлежание плаценты — это акушерское осложнение, при котором плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. В норме плацента располагается в верхних отделах матки, но при предлежании она занимает нижний сегмент, создавая механическое препятствие для естественных родов. Это состояние опасно развитием массивных кровотечений, особенно в третьем триместре, и требует особого наблюдения. Актуальность проблемы обусловлена тем, что предлежание плаценты встречается в 0,2–3% всех беременностей и напрямую влияет на выбор способа родоразрешения и прогноз для матери и плода. Своевременная диагностика позволяет предотвратить жизнеугрожающие осложнения.
Симптомы предлежания плаценты
Клиническая картина предлежания плаценты имеет характерные особенности, которые отличают его от других акушерских патологий. Основным и часто единственным симптомом является кровотечение из половых путей, возникающее во второй половине беременности.
- Безболезненные кровянистые выделения. Кровотечение при предлежании плаценты, в отличие от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, не сопровождается болевым синдромом. Выделения могут быть от незначительных мажущих до обильных, угрожающих жизни. Кровь, как правило, ярко-алая, что указывает на кровотечение из сосудов материнской части плаценты.
- Внезапное начало кровотечения. Кровотечение часто начинается спонтанно, на фоне полного благополучия, нередко ночью. Спровоцировать его может физическая нагрузка, половой акт, влагалищное исследование, дефекация или даже покашливание.
- Рецидивирующий характер кровотечений. Для предлежания плаценты типично повторение эпизодов кровотечения. Первый эпизод, как правило, менее интенсивный, чем последующие. Промежутки между кровотечениями могут быть различной продолжительности.
- Возникновение кровотечения в сроке после 20 недель. Наиболее часто первые симптомы появляются в третьем триместре, когда происходит формирование нижнего сегмента матки. Однако при полном предлежании кровотечение может начаться и раньше — с 16–20 недель.
- Признаки анемии. При повторяющихся кровотечениях у женщины развивается железодефицитная анемия, которая проявляется общей Слабостью, быстрой утомляемостью, Бледностью кожных покровов, Головокружением, снижением артериального давления.
- Неправильное положение плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое предлежание, поперечное или косое положение плода. Это связано с тем, что плацента занимает пространство в нижнем сегменте матки, не позволяя головке плода опуститься и вставиться во вход малого таза.
- Высокое стояние предлежащей части плода. При акушерском осмотре головка или тазовый конец плода остаются подвижными над входом в малый таз даже в конце беременности, что также объясняется наличием плацентарной ткани в нижнем сегменте.
Ранним признаком предлежания плаценты могут быть периодические «мажущие» выделения, которые женщина нередко принимает за угрозу прерывания беременности. Характерной особенностью является то, что кровотечение никогда не сопровождается гипертонусом матки — матка остается мягкой и безболезненной при пальпации.
Требуют срочной медицинской помощи: выделение более 50–100 мл крови, усиление кровотечения, появление слабости, холодного пота, учащенного сердцебиения, снижение артериального давления — эти признаки указывают на массивную кровопотерю и требуют немедленной госпитализации.
Причины и факторы риска
Этиология предлежания плаценты до конца не изучена, однако патогенез связывают с невозможностью имплантации плодного яйца в верхних отделах матки. В норме оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к задней или передней стенке тела матки. При предлежании имплантация происходит в нижнем сегменте, что обусловлено дистрофическими изменениями эндометрия или особенностями самого плодного яйца.
Основные предрасполагающие факторы:
- Возраст старше 35 лет. С возрастом увеличивается частота хронических воспалительных заболеваний матки и ухудшается кровоснабжение эндометрия, что повышает риск аномальной имплантации.
- Рубцы на матке. После кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки в области рубца слизистая оболочка не может обеспечить полноценную имплантацию, и плодное яйцо опускается в нижний сегмент.
- Многоплодная беременность. Увеличенная площадь плаценты при двойне или тройне повышает вероятность ее распространения на нижний сегмент матки.
- Многократные роды в анамнезе. Каждая последующая беременность увеличивает риск предлежания, особенно у женщин, родивших более трех детей.
- Предшествующее предлежание плаценты. Риск рецидива составляет около 4–8%.
- Кюретаж полости матки. Выскабливания по поводу абортов, диагностических процедур, замершей беременности травмируют эндометрий, делая его неполноценным для имплантации.
- Курение и употребление наркотиков. Никотин и другие вещества вызывают спазм сосудов матки, нарушая трофику эндометрия.
- Воспалительные заболевания органов малого таза. Хронический эндометрит, последствия инфекций, передающихся половым путем, изменяют структуру слизистой оболочки матки.
- Аномалии развития матки. Двурогая матка, седловидная матка, внутриматочная перегородка создают условия для аномального прикрепления плаценты.
Патогенетически предлежание плаценты развивается по двум механизмам. В первом случае плодное яйцо изначально имплантируется в нижнем сегменте матки. Во втором — плацента, изначально расположенная нормально, в процессе роста и формирования нижнего сегмента «мигрирует» вниз, перекрывая внутренний зев. Второй механизм характерен для частичного предлежания и в ряде случаев плацента может сместиться вверх к третьему триместру, что называют миграцией плаценты.
Диагностика предлежания плаценты
Диагностика предлежания плаценты основывается на данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов исследования. Ведущим и наиболее точным методом является Ультразвуковая диагностика.
- Акушерский осмотр. При наружном осмотре определяется высокое стояние предлежащей части плода, часто — неправильное положение плода. Внутреннее влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты проводится только в условиях стационара, при развернутой операционной, так как пальпация плацентарной ткани может спровоцировать массивное кровотечение. При осмотре в зеркалах визуализируются сгустки крови в сводах влагалища.
- УЗИ с допплерометрией. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ позволяет точно определить локализацию плаценты, степень перекрытия внутреннего зева, толщину и структуру плацентарной ткани. Трансвагинальное исследование считается «золотым стандартом» диагностики предлежания плаценты, так как дает наиболее четкую визуализацию области внутреннего зева. Допплерометрия оценивает кровоток в сосудах плаценты и пуповины.
- КТГ (кардиотокография). Метод используется для оценки функционального состояния плода. При предлежании плаценты КТГ проводится регулярно, начиная с 32–33 недель, для контроля сердечной деятельности плода и выявления гипоксии на фоне возможных кровотечений.
- Лабораторные исследования. Общий анализ крови (ОАК) проводится для оценки степени кровопотери и развития анемии. Контролируются уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрит. Коагулограмма (исследование свертывающей системы крови) необходима для оценки риска развития ДВС-синдрома при массивных кровотечениях. Определение группы крови и резус-фактора обязательно для подготовки к возможному переливанию крови.
- МРТ малого таза. В сложных диагностических случаях, при подозрении на врастание плаценты (placenta accreta, increta, percreta), проводится магнитно-резонансная томография. МРТ позволяет детально оценить глубину инвазии ворсин хориона в стенку матки и смежные органы.
Скрининговое УЗИ в 11–14 недель и в 18–21 неделю позволяет выявить предлежание плаценты на ранних сроках. Важно понимать, что в первом и начале второго триместра диагноз предлежания часто является «ложным» — по мере роста матки плацента может сместиться вверх. Поэтому окончательный диагноз устанавливается после 28 недель беременности. При подтверждении предлежания плаценты женщина подлежит обязательной госпитализации в стационар третьей группы (перинатальный центр) для родоразрешения.
Лечение предлежания плаценты
Лечение предлежания плаценты — сложная задача, требующая индивидуального подхода. Единственным радикальным методом устранения полного предлежания является кесарево сечение. Однако тактика ведения зависит от срока беременности, интенсивности кровотечения, состояния матери и плода.
При отсутствии кровотечения или при незначительных эпизодических выделениях и недоношенной беременности применяется консервативная тактика, направленная на пролонгирование беременности до срока, максимально безопасного для плода. Женщине рекомендуется строгий постельный режим, исключение физических нагрузок, половых контактов, тепловых процедур. Проводится профилактика анемии препаратами железа, при угрозе преждевременных родов назначается токолитическая терапия для снижения тонуса матки, а для ускорения созревания легких плода — курс глюкокортикостероидов. Медикаментозная терапия направлена на снижение сократительной активности матки, так как каждое сокращение провоцирует смещение плаценты и усиление кровотечения. При развитии кровопотери проводится инфузионная терапия кровезаменителями и, при необходимости, переливание компонентов крови.
При полном предлежании плаценты родоразрешение проводится только путем операции кесарева сечения в плановом порядке на сроке 37–38 недель. При частичном предлежании, если кровотечение отсутствует, возможны попытки ведения родов через естественные родовые пути, но при условии, что плацента перекрывает зев не более чем на 1–2 см и нет признаков кровотечения. Однако в большинстве случаев при частичном предлежании также выполняется кесарево сечение. Экстренное оперативное родоразрешение показано при любом интенсивном кровотечении, угрожающем жизни матери или плода, независимо от срока беременности. Во время операции кесарева сечения хирург оценивает состояние плацентарной площадки; при врастании плаценты в стенку матки может потребоваться расширение объема операции вплоть до удаления матки (гистерэктомии). После родоразрешения женщина находится под наблюдением в послеродовом отделении с контролем сократительной активности матки и выделений.
Профилактика
Специфической профилактики предлежания плаценты не существует, однако снизить риск его развития можно, соблюдая ряд рекомендаций.
- Планирование беременности. Избегайте нежелательной беременности и абортов. Каждое выскабливание полости матки увеличивает риск предлежания при последующих беременностях.
- Своевременное лечение воспалительных заболеваний. Хронический эндометрит, сальпингоофорит, инфекции, передающиеся половым путем, должны быть пролечены до наступления беременности.
- Отказ от курения и наркотиков. Никотин ухудшает кровоснабжение эндометрия и повышает риск аномальной имплантации.
- Оптимальный интервал между родами. Рекомендуется выдерживать интервал не менее двух лет после кесарева сечения перед планированием следующей беременности. Это позволяет полноценно сформироваться рубцу на матке.
- Регулярное наблюдение у акушера-гинеколога. Своевременная постановка на учет по беременности и прохождение всех скрининговых УЗИ позволяют выявить предлежание плаценты на ранних сроках и разработать правильную тактику ведения.
- Бережное отношение к своему организму во время беременности. При установленном диагнозе предлежания плаценты необходимо строго соблюдать рекомендации врача: исключить физические нагрузки, подъем тяжестей, половую жизнь, поездки на дальние расстояния.
Подготовка к приёму врача
Особой подготовки к приему при подозрении на предлежание плаценты не требуется. Однако важно прийти на консультацию с полным пакетом документов и информацией.
Возьмите с собой обменную карту беременной, результаты всех проведенных УЗИ, анализов крови и мочи. Если у вас были эпизоды кровянистых выделений, постарайтесь вспомнить и четко описать врачу: на каком сроке они возникли, была ли интенсивность выделений одинаковой или менялась, что провоцировало появление крови (физическая нагрузка, половой акт, дефекация), сопровождались ли выделения болью. Важно сообщить врачу о количестве беременностей и родов в анамнезе, наличии операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия), абортов, выскабливаний. При наличии хронических заболеваний (анемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) необходимо предоставить выписки или заключения профильных специалистов.
Если кровотечение возникло непосредственно перед приемом, не пытайтесь добраться до клиники самостоятельно — вызывайте скорую помощь. При незначительных мажущих выделениях можно посетить врача, но желательно в сопровождении близкого человека. На приеме будьте готовы к тому, что врач может назначить УЗИ для уточнения диагноза — это стандартная процедура, не требующая специальной подготовки.
Когда срочно обратиться к врачу
При предлежании плаценты существует ряд состояний, при которых необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью или вызвать скорую.
- Любое кровотечение из половых путей во второй половине беременности. Даже незначительные мажущие выделения могут быть первым признаком начинающегося кровотечения. При появлении крови необходимо срочно обратиться к врачу.
- Обильное кровотечение. Если выделяется более 50–100 мл крови, кровотечение не прекращается самостоятельно или усиливается — это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренной госпитализации.
- Появление симптомов геморрагического шока. Слабость, головокружение, потемнение в глазах, холодный липкий пот, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, бледность кожных покровов указывают на значительную кровопотерю.
- Усиление кровотечения после периода затишья. Если ранее кровотечение было однократным и прекратилось, а затем возобновилось с большей интенсивностью, это требует немедленного обращения за помощью.
- Кровотечение, возникшее после полового акта, физической нагрузки или влагалищного исследования. Эти ситуации являются провоцирующими факторами для начала кровотечения при предлежании плаценты.
- Резкое изменение шевелений плода. Усиление или, наоборот, ослабление двигательной активности плода на фоне предлежания плаценты может указывать на острую гипоксию плода, вызванную нарушением маточно-плацентарного кровотока.
- Появление схваткообразных болей внизу живота. Хотя для предлежания плаценты типично безболезненное кровотечение, появление болей может свидетельствовать о начале родовой деятельности или отслойке плаценты, что требует экстренной медицинской помощи.
Точный диагноз и тактику лечения определяет врач на очном приёме. Помните, что предлежание плаценты — состояние, при котором лучше перестраховаться: любое кровотечение во второй половине беременности — повод для немедленного обращения к специалисту. В клинике МедЭксперт в Чехове вы можете пройти УЗИ-диагностику, получить консультацию акушера-гинеколога и составить план ведения беременности. Запишитесь онлайн на прием к специалисту. Дополнительную информацию о беременности и женском здоровье вы найдете в Блоге МедЭксперт. Берегите себя и будущего малыша — своевременная диагностика предлежания плаценты позволяет избежать тяжелых осложнений и сохранить здоровье матери и ребенка.
