Коронарография что это в Чехове

Что такое коронарография

Коронарография — это рентгенологический метод исследования коронарных артерий сердца с использованием контрастного вещества. Процедура считается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Коронарография позволяет точно определить, где и насколько сужены сосуды, питающие сердечную мышцу, оценить характер атеросклеротических бляшек и принять решение о необходимости Хирургического лечения. Это инвазивное исследование, которое проводится в условиях рентгеноперационной и требует специальной подготовки. Метод сочетает в себе диагностическую ценность и возможность немедленного перехода к лечебным манипуляциям — например, к стентированию.

Вопрос «коронарография что это» чаще всего возникает у пациентов, которым назначили плановое Обследование сердца или которых госпитализировали с подозрением на острый коронарный синдром. Суть процедуры — введение тонкого катетера через бедренную или лучевую артерию к устью коронарных артерий и впрыскивание контрастного вещества. Серия рентгеновских снимков фиксирует заполнение сосудов, позволяя врачу увидеть их просвет в реальном времени. Такая визуализация недоступна ни при ЭКГ, ни при УЗИ, ни при нагрузочных пробах.

Коронарография проводится в специализированных сосудистых центрах и отделениях рентгенхирургии. В клинике МедЭксперт (г. Чехов) исследование выполняется на современном ангиографическом оборудовании, что обеспечивает высокое качество изображения и минимальную лучевую нагрузку. Метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и спланировать тактику лечения: медикаментозную терапию, чрескожное коронарное вмешательство или Аортокоронарное шунтирование. Точный диагноз и тактику лечения определяет врач на очном приёме.

Показания к коронарографии

Направление на коронарографию выдаёт кардиолог или сердечно-сосудистый хирург после анализа клинической картины и данных неинвазивных исследований. Показания чётко регламентированы клиническими рекомендациями Минздрава РФ и ВОЗ. Рассмотрим основные ситуации, при которых назначается коронарография.

• Острый коронарный синдром (ОКС). При инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST или без него коронарография выполняется в экстренном порядке. Цель — восстановить кровоток в окклюзированной артерии в течение 90–120 минут от первого контакта с медицинским персоналом.
• Стабильная Стенокардия высокого функционального класса. Если приступы загрудинной боли возникают при незначительной физической нагрузке или в покое, исследование помогает оценить тяжесть поражения коронарного русла.
• Атипичный болевой синдром с сомнительными результатами нагрузочных тестов. Когда ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-ЭхоКГ дают противоречивые данные, коронарография позволяет поставить окончательный диагноз.
• Безболевая ишемия миокарда. Выявленная при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру или при нагрузочном тестировании, она требует морфологической верификации — то есть подтверждения наличия стенозов.
• Предоперационное обследование перед кардиохирургическими операциями. Перед протезированием клапанов, коррекцией врождённых пороков или другими вмешательствами на сердце необходимо знать состояние коронарных артерий.
• Контроль после стентирования или шунтирования. При возобновлении симптомов стенокардии или при подозрении на рестеноз (повторное сужение) в стенте или шунте проводится контрольная коронарография.
• Сердечная недостаточность неясного генеза. Если причина снижения насосной функции сердца не установлена, исследование исключает или подтверждает ишемическую этиологию.
• Профессиональный отбор. Для лиц опасных профессий (пилоты, водители общественного транспорта, диспетчеры) при подозрении на ИБС коронарография может быть обязательным этапом экспертизы.

Важно понимать: коронарография — это не скрининговый метод. Она назначается только при обоснованном подозрении на значимое поражение коронарных артерий, когда результаты исследования могут изменить тактику лечения. Решение о проведении процедуры всегда принимается коллегиально с участием кардиолога и рентгенэндоваскулярного хирурга.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к коронарографии крайне мало, поскольку процедура часто выполняется по жизненным показаниям. К абсолютным относятся:

• отказ пациента от исследования в письменной форме;
• терминальная стадия хронической сердечной недостаточности с необратимыми изменениями внутренних органов;
• терминальная Почечная недостаточность без возможности проведения диализа (при использовании контраста, выводящегося почками).

Относительные противопоказания требуют взвешенного подхода. К ним относятся: острые инфекционные заболевания с лихорадкой, неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 200 мм рт. ст.), выраженная анемия (гемоглобин ниже 80 г/л), гипокалиемия, нарушения свёртывающей системы крови, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе давностью менее 30 дней, аллергические реакции на йодсодержащие контрастные вещества, тиреотоксикоз, лактация и ранний срок беременности.

При наличии относительных противопоказаний врач оценивает соотношение риска и пользы. Например, при остром инфаркте миокарда коронарография будет выполнена даже при повышенном уровне креатинина, но с дополнительной гидратацией и использованием нефропротективных препаратов. При аллергии на контраст проводится премедикация глюкокортикостероидами и антигистаминными средствами. Если состояние пациента позволяет подождать, сначала корректируют выявленные нарушения, а затем выполняют исследование. Окончательное решение всегда остаётся за врачом, который оценивает конкретную клиническую ситуацию.

Подготовка к коронарографии

Подготовка к плановой коронарографии начинается за несколько дней до процедуры. Правильное выполнение рекомендаций снижает риск осложнений и повышает информативность исследования. Ниже приведён пошаговый алгоритм.

1. Консультация с лечащим врачом. Необходимо обсудить все принимаемые лекарства, особенно антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, апиксабан) и антиагреганты (аспирин, клопидогрель). В большинстве случаев аспирин не отменяют, а антикоагулянты могут временно заменить на низкомолекулярные гепарины.
2. Лабораторные анализы. За 1–3 дня до процедуры сдаются: общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты, печёночные ферменты), анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, группа крови и резус-фактор. Также выполняется ЭКГ в 12 отведениях.
3. Диета. За 8 часов до исследования запрещается приём пищи, за 2–4 часа — жидкости. Это необходимо для предотвращения аспирации при возможной рвоте во время процедуры. При сахарном диабете схему приёма сахароснижающих препаратов и инсулина согласовывают с эндокринологом.
4. Гигиенические мероприятия. Вечером перед процедурой рекомендуется принять душ, тщательно выбрить область паха (при доступе через бедренную артерию) или предплечья (при лучевом доступе). Это снижает риск инфицирования места пункции.
5. Одежда и личные вещи. С собой нужно взять паспорт, полис ОМС, СНИЛС, результаты предыдущих исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, анализы, выписки). В день процедуры надевают удобную одежду без металлических элементов. Украшения, часы, зубные протезы, слуховые аппараты оставляют в палате.
6. Отмена некоторых лекарств. За 24 часа до процедуры отменяют ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил и аналоги), так как они могут вызвать тяжёлую гипотензию при взаимодействии с нитратами. Метформин (при сахарном диабете) отменяют за 48 часов из-за риска лактатацидоза при введении контраста.

Если исследование проводится в экстренном порядке, подготовка минимальна. Пациенту выполняют экспресс-анализы, ЭКГ и доставляют в рентгеноперационную. В этом случае риск отсрочки процедуры превышает риск осложнений, связанных с неполным обследованием.

Как проходит коронарография

Процедура выполняется в рентгеноперационной, оснащённой ангиографической установкой. Пациент лежит на спине на операционном столе. Внутривенно устанавливается катетер для введения препаратов, к руке или ноге крепится манжета для измерения давления, на грудной клетке фиксируются электроды для непрерывного мониторинга ЭКГ. Операционное поле обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными простынями. Пациент находится в сознании, но для снижения тревожности может быть введён лёгкий седативный препарат.

Ход процедуры включает несколько последовательных этапов. Сначала выполняется местная анестезия раствором лидокаина или новокаина в области пункции. Затем врач пунктирует артерию — чаще лучевую на запястье (радиальный доступ) или бедренную в паху (феморальный доступ). Через иглу вводится проводник, по которому устанавливается интродьюсер — короткая пластиковая трубка, обеспечивающая доступ к сосуду. Через интродьюсер вводится катетер — длинная тонкая трубка, которую под контролем рентгеноскопии продвигают по аорте к сердцу. Кончик катетера устанавливается в устье левой, затем правой коронарной артерии.

После установки катетера вводится контрастное вещество — обычно йодсодержащее, неионное, низкоосмолярное. В момент введения пациент может ощущать кратковременное чувство жара или прилива крови к лицу — это нормальная реакция на контраст. Врач делает серию рентгеновских снимков в разных проекциях, вращая рентгеновскую трубку вокруг пациента. Это позволяет увидеть все сегменты коронарных артерий без наслоения теней. При необходимости дополнительно выполняется левая вентрикулография — введение контраста в полость левого желудочка для оценки его сократимости.

Продолжительность процедуры составляет от 20 до 40 минут, в зависимости от сложности анатомии и количества вводимого контраста. На протяжении всего исследования пациент находится под постоянным контролем врача и медицинской сестры. После завершения съёмки катетер и интродьюсер удаляются, на место пункции накладывается давящая повязка или используется специальное окклюзионное устройство для закрытия дефекта в артерии. Пациента переводят в палату, где он находится под наблюдением от 6 до 24 часов. При радиальном доступе двигательная активность ограничивается на несколько часов, при феморальном — рекомендуется строгий постельный режим на 12–24 часа.

Ощущения во время процедуры, как правило, не выходят за рамки умеренного дискомфорта. Местная анестезия полностью устраняет боль в месте пункции. Лёгкое давление в груди или сердцебиение, возникающие при введении контраста, проходят самостоятельно в течение нескольких секунд. Серьёзные осложнения — перфорация артерии, острый инфаркт, инсульт, тяжёлые аллергические реакции — встречаются редко, менее чем в 1% случаев в специализированных центрах. Риск летального исхода при плановой коронарографии составляет около 0,1%.

Расшифровка результатов

Результаты коронарографии оценивает рентгенэндоваскулярный хирург или интервенционный кардиолог непосредственно во время процедуры, а затем фиксирует в протоколе. Врач описывает анатомический тип кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный), количество и расположение значимых стенозов, степень сужения просвета сосуда в процентах, наличие окклюзий (полных закупорок), состояние коллатерального кровотока. Также оценивается проходимость ранее установленных стентов или шунтов.

Основной показатель, который интересует врача, — гемодинамически значимый стеноз. Сужение просвета артерии на 50% и более считается значимым, поскольку оно ограничивает кровоток при физической нагрузке и может вызывать ишемию миокарда. Стенозы менее 50% обычно не требуют хирургического вмешательства и лечатся медикаментозно. При выявлении критического стеноза (более 70–80%) или полной окклюзии артерии врач может сразу перейти к лечебному этапу — баллонной ангиопластике и стентированию. Это возможно при условии, что пациент дал предварительное информированное согласие на возможное расширение объёма вмешательства.

Помимо степени стеноза, в протоколе отражается характер атеросклеротической бляшки. Кальцинированные, протяжённые бляшки с неровными контурами считаются более опасными в отношении разрыва и тромбоза. Оценивается также фракция выброса левого желудочка по данным вентрикулографии — норма составляет 55–70%. Снижение этого показателя указывает на нарушение сократительной функции сердца и влияет на прогноз. На основании полученных данных врачебный консилиум определяет тактику лечения: оптимальную медикаментозную терапию, чрескожное коронарное вмешательство или направление на аортокоронарное шунтирование. Точный диагноз и тактику лечения определяет врач на очном приёме.

Когда необходимо пройти коронарографию

Существуют ситуации, при которых откладывать коронарографию нельзя, поскольку промедление может стоить жизни. Важно знать тревожные симптомы и неотложные состояния, требующие немедленного обращения за медицинской помощью.

• Интенсивная загрудинная боль, продолжающаяся более 20 минут, не купирующаяся нитроглицерином и сопровождающаяся холодным потом, чувством страха, одышкой. Это классическое проявление острого инфаркта миокарда.
• Впервые возникшая стенокардия напряжения. Если боли за грудиной появились впервые в жизни и возникают уже при небольшой нагрузке (ходьба на 100–200 метров), требуется срочное обследование.
• Прогрессирующая стенокардия. Учащение приступов, снижение толерантности к нагрузке, увеличение потребности в нитроглицерине — признаки нестабильной стенокардии, которая предшествует инфаркту.
• Стенокардия покоя. Возникновение ангинозных болей в покое или при минимальной активности, особенно в ночные часы, — грозный признак нестабильного течения ИБС.
• Синкопальные состояния (обмороки) при физической нагрузке. Потеря сознания может быть вызвана жизнеугрожающими нарушениями ритма на фоне ишемии.
• Острая сердечная недостаточность. Внезапно возникший отёк лёгких, выраженная одышка, падение артериального давления — показания к экстренной коронарографии.
• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии. Если на фоне оптимальной антиангинальной терапии приступы стенокардии сохраняются, необходимо инвазивное обследование для решения вопроса о реваскуляризации.

Нельзя игнорировать эти симптомы, ссылаясь на усталость, стресс или остеохондроз. Своевременно выполненная коронарография позволяет выявить критическое поражение коронарных артерий до развития необратимых изменений миокарда и предотвратить инфаркт. При появлении любого из перечисленных признаков необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в приёмное отделение кардиологического стационара. В клинике МедЭксперт (г. Чехов) вы можете получить консультацию кардиолога и при наличии показаний — направление на коронарографию. Записаться на приём можно онлайн, а подробные материалы о диагностике сердца доступны в Блоге МедЭксперт. Для записи воспользуйтесь формой на сайте: запишитесь онлайн.