Показания к коронарографии: когда необходимо исследование сосудов сердца

Коронарография — это рентгенологический метод исследования коронарных артерий, которые питают сердечную мышцу. Процедура позволяет визуализировать кровоток в сосудах сердца, выявить участки сужения (стеноза) или закупорки, а также оценить степень поражения артерий атеросклеротическими бляшками. Показания к коронарографии определяются врачом-кардиологом на основании клинической картины, данных неинвазивных исследований и оценки рисков для пациента. Это исследование считается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку только оно даёт точную анатомическую картину состояния коронарного русла. На основании полученных изображений врач может принять решение о необходимости Хирургического вмешательства — стентирования или аортокоронарного шунтирования — либо выбрать консервативную стратегию лечения.

Показания к проведению коронарографии

Коронарографию назначают в строго определённых клинических ситуациях, когда необходимо уточнить диагноз или спланировать тактику лечения. Перечень показаний опирается на клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ и Европейского общества кардиологов. Ниже перечислены основные состояния, при которых врач может направить пациента на это исследование.

• Острый коронарный синдром (ОКС). Включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда с подъёмом или без подъёма сегмента ST. В этих ситуациях коронарография выполняется в экстренном порядке, чтобы восстановить кровоток в поражённой артерии и ограничить зону некроза сердечной мышцы. Чем раньше проведено вмешательство, тем выше шансы сохранить жизнеспособность миокарда.
• Стабильная Стенокардия высокого функционального класса (III–IV). Если приступы загрудинной боли возникают при незначительной физической нагрузке или в покое, а антиангинальная терапия недостаточно эффективна, коронарография помогает выявить гемодинамически значимые стенозы и решить вопрос о реваскуляризации.
• Безболевая ишемия миокарда. Состояние, при котором ишемия выявляется по данным инструментальных методов (например, при суточном мониторировании ЭКГ или стресс-эхокардиографии), но пациент не ощущает боли. При подтверждении обширной зоны ишемии коронарография необходима для оценки степени поражения сосудов.
• Атипичный болевой синдром. Если жалобы пациента не укладываются в типичную картину стенокардии, а результаты нагрузочных тестов неоднозначны, коронарография позволяет окончательно подтвердить или исключить ИБС как причину симптомов.
• Перед хирургическими вмешательствами на сердце. Перед плановой операцией по поводу порока клапана, аневризмы аорты или других кардиохирургических патологий необходимо оценить состояние коронарных артерий, чтобы исключить скрытое поражение сосудов.
• Контроль после ранее выполненного стентирования или шунтирования. Если после реваскуляризации миокарда симптомы стенокардии возобновились, коронарография помогает выявить рестеноз (повторное сужение стента) или тромбоз шунта.
• Подозрение на врождённые аномалии коронарных артерий. Некоторые анатомические варианты отхождения сосудов могут вызывать ишемию, особенно у молодых пациентов. Коронарография визуализирует ход артерий и позволяет оценить риски.
• Оценка перед некоронарогенными операциями. При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым предстоит обширное хирургическое вмешательство на сосудах, брюшной полости или органах грудной клетки, коронарография может быть выполнена для стратификации риска.

Важно понимать, что показания к коронарографии всегда индивидуальны. Врач оценивает совокупность факторов: возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, Артериальная гипертензия, Почечная недостаточность), результаты ЭКГ, эхокардиографии, нагрузочных проб и лабораторных тестов. Окончательное решение о проведении исследования принимается на очном консилиуме кардиолога и рентгенэндоваскулярного хирурга.

Противопоказания

Коронарография относится к инвазивным процедурам, поэтому имеет ряд ограничений. Важно отметить, что абсолютных противопоказаний крайне мало, поскольку в экстренных ситуациях (например, при остром инфаркте миокарда) исследование проводится даже при наличии относительных противопоказаний, так как польза от вмешательства превышает риски.

Абсолютные противопоказания:

• Декомпенсированная сердечная недостаточность с отёком лёгких (если нет возможности стабилизировать состояние).
• Тяжёлая почечная недостаточность с уровнем Креатинина выше 300 мкмоль/л без возможности проведения заместительной почечной терапии — из-за риска контраст-индуцированной нефропатии.
• Активное желудочно-кишечное кровотечение.
• Терминальная стадия онкологического заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев.

Относительные противопоказания:

• Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт. ст.).
• Острые инфекционные заболевания с лихорадкой.
• Нарушения свёртывающей системы крови (гемофилия, тромбоцитопения) — требует предварительной коррекции.
• Анемия тяжёлой степени (гемоглобин ниже 80 г/л).
• Аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные вещества в анамнезе.
• Декомпенсированный сахарный диабет с кетоацидозом.
• Психические расстройства, не позволяющие пациенту соблюдать указания врача во время процедуры.

Перед назначением коронарографии врач обязательно проводит комплексное обследование пациента, включая лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, коагулограмму, биохимический анализ крови с оценкой функции почек), ЭКГ и эхокардиографию. При выявлении относительных противопоказаний состояние пациента сначала стабилизируют, и только затем выполняют исследование. Если процедура жизненно необходима, а противопоказания непреодолимы, врачи рассматривают альтернативные методы диагностики, например, мультиспиральную КТ-коронарографию, однако её информативность ниже при выраженном кальцинозе сосудов.

Подготовка к коронарографии

Правильная подготовка к коронарографии снижает риск осложнений и повышает точность исследования. Процедура проводится в плановом или экстренном порядке, и требования к подготовке в этих случаях различаются. Ниже приведён стандартный алгоритм для планового исследования.

1. Консультация кардиолога и рентгенэндоваскулярного хирурга. Врач собирает анамнез, уточняет принимаемые лекарства, оценивает результаты предыдущих обследований и определяет объём предоперационной подготовки.
2. Лабораторные анализы. За 1–3 дня до процедуры необходимо сдать ОАК, ОАМ, коагулограмму, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты, АЛТ, АСТ), анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, группу крови и резус-фактор.
3. Инструментальные исследования. ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиография, при необходимости — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и нагрузочные тесты.
4. Отмена некоторых лекарственных препаратов. За 3–5 дней до исследования отменяют антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, апиксабан) под контролем врача. Метформин (препарат для лечения сахарного диабета) отменяют за 48 часов до процедуры из-за риска лактатацидоза при сочетании с контрастным веществом. Антиагреганты (аспирин, клопидогрель) обычно не отменяют, но решение принимает врач.
5. Диета. За 8 часов до процедуры запрещается приём пищи, за 2–3 часа — жидкости. Это необходимо для предотвращения аспирации и тошноты во время исследования.
6. Личная гигиена. Утром в день процедуры рекомендуется принять душ, снять украшения и зубные протезы. Необходимо надеть удобную одежду, которую легко снять.
7. Документы. При себе нужно иметь паспорт, полис ОМС, направление врача, результаты всех анализов и предыдущих исследований.

В день процедуры пациенту устанавливают внутривенный катетер для введения лекарственных препаратов. Перед исследованием измеряют артериальное давление, частоту сердечных сокращений и уровень насыщения крови кислородом. Если пациент испытывает тревогу, врач может назначить лёгкое седативное средство. С собой в рентгеноперационную нельзя брать мобильный телефон, часы и другие электронные устройства — они создают помехи для оборудования.

Как проходит коронарография

Коронарография выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной, оснащённой ангиографической установкой. Процедура проводится под местной анестезией, поэтому пациент находится в сознании на протяжении всего исследования. Это позволяет врачу контактировать с пациентом и при необходимости просить его задержать дыхание или изменить положение тела.

1. Положение пациента. Пациент лежит на спине на рентгенопрозрачном столе. Руки вытянуты вдоль тела или уложены на специальные подставки. На грудную клетку и конечности накладываются электроды для непрерывного мониторирования ЭКГ.
2. Обработка места пункции. Чаще всего доступ осуществляется через лучевую артерию на запястье (радиальный доступ) или через бедренную артерию в паховой области (феморальный доступ). Кожу обрабатывают антисептиком и обкалывают местным анестетиком (лидокаин или ультракаин).
3. Пункция артерии. Специальной иглой врач пунктирует артерию, затем через неё вводит интродьюсер — короткую пластиковую трубку, которая обеспечивает доступ к сосудистому руслу. Через интродьюсер вводится катетер — тонкая длинная трубка диаметром около 1,5–2 мм.
4. Продвижение катетера. Под контролем рентгеноскопии катетер продвигают по аорте вверх до устья коронарных артерий. Пациент может чувствовать лёгкое давление в месте пункции, но не боль. Продвижение катетера не сопровождается неприятными ощущениями, поскольку внутренняя стенка сосудов не имеет болевых рецепторов.
5. Введение контрастного вещества. Через катетер в коронарные артерии вводится йодсодержащее контрастное вещество в объёме 4–8 мл на одну инъекцию. В момент введения пациент может ощутить кратковременное чувство жара или прилива — это нормальная реакция. Специальный аппарат делает серию рентгеновских снимков в разных проекциях, что позволяет оценить состояние всех отделов коронарного русла.
6. Завершение процедуры. После получения всех необходимых изображений катетер и интродьюсер удаляют. Место пункции прижимают вручную в течение 10–15 минут (при феморальном доступе) или накладывают специальную давящую повязку (при радиальном доступе).

Продолжительность коронарографии обычно составляет 20–40 минут, но может увеличиваться при сложной анатомии сосудов или необходимости выполнения дополнительных проекций. После процедуры пациент переводится в палату, где в течение 6–12 часов соблюдает строгий постельный режим (при феморальном доступе) или находится под наблюдением 2–4 часа (при радиальном доступе). В течение первых суток рекомендуется обильное питьё для ускорения выведения контрастного вещества через почки.

Расшифровка результатов

Результаты коронарографии интерпретирует рентгенэндоваскулярный хирург совместно с кардиологом. Врач оценивает анатомию коронарных артерий, их количество, диаметр, ход и степень сужения просвета. Основным показателем является процент стеноза — уменьшение диаметра сосуда относительно его нормального состояния. Стеноз менее 50% считается гемодинамически незначимым и обычно не требует вмешательства. Сужение от 50 до 70% расценивается как умеренное, а более 70% — как критическое, требующее реваскуляризации.

В заключении описывается тип кровоснабжения миокарда (правый, левый или сбалансированный), количество поражённых артерий (однососудистое, двухсосудистое или трёхсосудистое поражение), локализация и протяжённость стенозов. Также оценивается состояние дистального русла — артерий ниже места сужения. Если дистальный отдел сосуда хорошо заполняется контрастом, это благоприятный признак для хирургического лечения. Дополнительно врач может выявить признаки атеротромбоза, кальциноза сосудистой стенки или наличие коллатерального кровообращения — обходных путей кровотока, которые частично компенсируют нарушение кровоснабжения.

На основании данных коронарографии врач определяет тактику лечения. При выявлении критических стенозов в крупных артериях может быть рекомендована баллонная ангиопластика со стентированием — процедура, которая может быть выполнена непосредственно во время коронарографии. При многососудистом поражении или поражении ствола левой коронарной артерии рассматривается вопрос об аортокоронарном шунтировании. Если поражение незначительное, назначается медикаментозная терапия и динамическое наблюдение. Точный диагноз и тактику лечения определяет врач на очном приёме.

Когда необходимо пройти коронарографию

Существуют ситуации, когда медлить с коронарографией нельзя. Своевременное проведение исследования может спасти жизнь пациента и предотвратить развитие обширного инфаркта миокарда. Обратитесь к врачу и обсудите необходимость коронарографии, если вы заметили у себя следующие симптомы:

• Впервые возникшие приступы загрудинной боли сжимающего или давящего характера, возникающие при физической нагрузке и проходящие в покое или после приёма нитроглицерина.
• Учащение и усиление приступов стенокардии у пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС, особенно если прежние дозы лекарств перестали помогать.
• Боль в груди в покое продолжительностью более 20 минут, не купирующаяся нитроглицерином, — это признак нестабильной стенокардии или начинающегося инфаркта.
• Одышка и слабость при незначительной физической нагрузке, которые могут быть проявлением безболевой ишемии миокарда.
• Эпизоды потери сознания или выраженного головокружения, особенно если они сопровождаются нарушениями ритма сердца.
• Ухудшение результатов нагрузочных проб по сравнению с предыдущими исследованиями — например, появление ишемических изменений на ЭКГ при меньшей нагрузке.
• Подозрение на острый инфаркт миокарда — в этом случае коронарография выполняется в экстренном порядке в течение 90–120 минут от момента поступления в стационар.

Помните, что коронарография — это высокоинформативный метод, который позволяет точно определить состояние коронарных артерий и выбрать оптимальную стратегию лечения. Не откладывайте визит к кардиологу, если у вас появились тревожные симптомы. Своевременная диагностика помогает избежать тяжёлых осложнений и сохранить качество жизни.

Если вам назначена коронарография или вы хотите получить консультацию кардиолога, запишитесь онлайн в клинику МедЭксперт в г. Чехов. Наши специалисты проведут необходимое обследование и определят тактику лечения с учётом индивидуальных особенностей вашего организма. Подробнее о методах диагностики сердечно-сосудистых заболеваний читайте в Блоге МедЭксперт.