Введение
Желтуха — это не самостоятельное заболевание, а клинический синдром, проявляющийся желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек. Возникает она вследствие накопления в крови и тканях билирубина — продукта распада гемоглобина. Актуальность проблемы желтухи обусловлена её полиэтиологичностью: причиной могут быть как безобидные функциональные нарушения, так и жизнеугрожающие состояния (острый гепатит, цирроз, рак печени, желчнокаменная болезнь). Своевременное выявление причины и правильная тактика ведения пациента позволяют предотвратить развитие тяжёлых осложнений, включая печёночную недостаточность и летальный исход. Точный диагноз и тактику лечения определяет врач на очном приёме.
Симптомы Желтухи
Основным и наиболее очевидным симптомом желтухи является изменение цвета кожных покровов и склер. Однако клиническая картина может значительно варьироваться в зависимости от первопричины. Различают три основных типа желтухи: надпечёночную (гемолитическую), печёночную (паренхиматозную) и подпечёночную (механическую).
- Изменение цвета кожи и склер. Первым признаком часто становится пожелтение склер глаз. Затем желтушность распространяется на кожу — от бледно-лимонного оттенка (при гемолизе) до насыщенного шафранового или зеленовато-оливкового (при механической желтухе). Интенсивность окраски может нарастать постепенно или стремительно.
- Обесцвечивание кала (ахолия). Кал становится светлым, серым, напоминающим глину. Этот симптом характерен для подпечёночной (механической) желтухи, когда нарушается отток желчи в кишечник.
- Потемнение мочи. Моча приобретает цвет тёмного пива или крепкого чая. Это связано с выведением избытка билирубина почками. Является одним из ранних признаков.
- Кожный зуд. Часто предшествует появлению желтухи при механическом блоке желчевыводящих путей. Зуд вызывается накоплением желчных кислот в крови. Он может быть мучительным, усиливаться ночью и приводить к расчёсам.
- Боль в правом подреберье. Ноющая, давящая или приступообразная боль нередко сопровождает желтуху при желчнокаменной болезни, холецистите, опухолях. При вирусных гепатитах боль может быть тупой, распирающей.
- Увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия). Определяется врачом при пальпации. Свидетельствует о вовлечении паренхимы печени в патологический процесс (гепатит, цирроз) или о гемолизе.
- Общие симптомы интоксикации. Тошнота, рвота, слабость, Снижение аппетита, повышение температуры тела (чаще субфебрильная). Эти проявления характерны для острого гепатита.
- Неврологические нарушения. При тяжёлой печёночной недостаточности и высокой концентрации билирубина (особенно у новорождённых) возможно поражение центральной нервной системы: сонливость, заторможенность, спутанность сознания, тремор. Это состояние требует экстренной медицинской помощи.
Причины и факторы риска
В основе развития желтухи лежит нарушение баланса между образованием билирубина, его захватом печенью, конъюгацией (обезвреживанием) и выведением с желчью. В зависимости от звена, в котором произошёл сбой, выделяют три патогенетических варианта.
Надпечёночная (гемолитическая) желтуха возникает при массивном разрушении эритроцитов (гемолизе). Печень не успевает перерабатывать огромное количество билирубина. Причины: наследственные гемолитические анемии, аутоиммунные заболевания, переливание несовместимой крови, отравление гемолитическими ядами.
Печёночная (паренхиматозная) желтуха — результат повреждения самих гепатоцитов (клеток печени). Нарушается захват, связывание и выделение билирубина. Наиболее частые причины: вирусные гепатиты (A, B, C, D, E), алкогольная болезнь печени, цирроз, токсическое поражение (лекарства, грибы, промышленные яды), аутоиммунный гепатит.
Подпечёночная (механическая) желтуха развивается из-за препятствия оттоку желчи по внепечёночным желчным протокам. Причины: камни в общем желчном протоке (холедохолитиаз), стриктуры (сужения) протоков, опухоли головки поджелудочной железы или фатерова соска, паразитарные инвазии (описторхоз).
Факторы риска:
- Наличие вирусных гепатитов в анамнезе или контакт с инфицированным.
- Злоупотребление алкоголем.
- Приём гепатотоксичных препаратов (парацетамол, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства).
- Желчнокаменная болезнь.
- Наследственная предрасположенность (синдром Жильбера, другие ферментопатии).
- Сахарный диабет и ожирение (риск жирового гепатоза).
- Пожилой возраст (повышенный риск холедохолитиаза и опухолей).
Диагностика Желтухи
Диагностический поиск при желтухе направлен на установление её типа и конкретной причины. Начинается он с опроса и физикального осмотра. Врач оценивает цвет кожи и склер, пальпирует живот, определяет размеры печени и селезёнки, проверяет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге).
Лабораторные методы являются ключевыми. Общий анализ крови (ОАК) позволяет выявить анемию и признаки гемолиза (снижение гемоглобина, ретикулоцитоз). Биохимический анализ крови — основа диагностики. Определяются уровни общего и прямого (связанного) билирубина, активность печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы), альбумина, протромбинового индекса. Высокий уровень прямого билирубина и щелочной фосфатазы указывает на механическую желтуху, а значительное повышение АЛТ и АСТ — на поражение гепатоцитов. Анализ мочи и кала (на стеркобилин) дополняет картину. При подозрении на вирусный гепатит проводят ПЦР-диагностику и серологические тесты (маркеры гепатитов).
Инструментальные методы визуализируют печень, желчный пузырь и протоки. УЗИ органов брюшной полости — первый и обязательный метод. Оно позволяет оценить размеры и структуру печени, выявить камни, расширение желчных протоков, опухоли. При необходимости назначают МРТ (магнитно-резонансную томографию) с холангиографией или КТ (компьютерную томографию) для детализации. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется как для диагностики, так и для лечения (удаление камня из протока). В сложных случаях может потребоваться биопсия печени.
Лечение Желтухи
Лечение желтухи всегда этиотропное и патогенетическое, то есть направлено на устранение причины и механизма развития синдрома. Терапия проводится строго под контролем врача, самолечение недопустимо. Точный диагноз и тактику лечения определяет врач на очном приёме.
При печёночной (паренхиматозной) желтухе, вызванной вирусным гепатитом, основу составляет противовирусная терапия (при гепатитах B и C), гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, строгий постельный режим и диета (стол №5 по Певзнеру). При алкогольном и токсическом поражении — полное исключение повреждающего агента. При аутоиммунном гепатите назначают глюкокортикостероиды и иммуносупрессоры. Лечение может длиться от нескольких недель до многих месяцев.
При механической (подпечёночной) желтухе тактика преимущественно хирургическая. Необходимо восстановить отток желчи. Чаще всего выполняются малоинвазивные вмешательства: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение устья протока) с извлечением камня, или чрескожное чреспечёночное дренирование желчных протоков. При опухолях проводят радикальные или паллиативные операции (стентирование протоков). Гемолитическая желтуха лечится гематологами. При аутоиммунном гемолизе назначают глюкокортикоиды, при наследственных формах может потребоваться спленэктомия (удаление селезёнки).
Физиотерапия при желтухе, как правило, не применяется в острую фазу. ЛФК разрешена после стихания острых явлений, в период реабилитации. Продолжительность лечения вариабельна и зависит от основного заболевания.
Профилактика
Профилактика желтухи сводится к предотвращению заболеваний, которые её вызывают. Меры делятся на специфические и неспецифические.
- Вакцинация. Надёжная защита от гепатита A и B. Вакцинация против гепатита B входит в Национальный календарь прививок РФ.
- Соблюдение правил гигиены. Мытьё рук, тщательная обработка овощей и фруктов, употребление кипячёной или бутилированной воды — профилактика гепатита A и энтеровирусных инфекций.
- Безопасное поведение. Использование барьерных методов контрацепции, отказ от инъекционных наркотиков, использование только стерильных инструментов для татуировок и пирсинга — профилактика гепатитов B, C и D.
- Контроль веса и рациональное питание. Ограничение жирной, жареной пищи, фастфуда, сладостей. Достаточное потребление клетчатки. Это снижает риск жирового гепатоза и желчнокаменной болезни.
- Отказ от алкоголя. Алкоголь является прямым гепатотоксином. Безопасной дозы не существует.
- Осторожный приём лекарств. Любые медикаменты (особенно парацетамол, антибиотики, НПВС) должны приниматься только по назначению врача и в рекомендованных дозах.
- Регулярные профилактические осмотры. Ежегодное УЗИ органов брюшной полости и биохимический анализ крови (включая билирубин и АЛТ) позволяют выявить проблемы на ранней стадии. Подробнее о профилактике читайте в Блоге МедЭксперт.
Подготовка к приёму врача
Специфической подготовки к приёму при подозрении на желтуху не требуется, однако соблюдение нескольких правил поможет врачу быстрее поставить диагноз. За 12 часов до визита желательно не есть, пить только чистую негазированную воду (для возможности сдать кровь на анализ). Если приём назначен на вечер, лёгкий завтрак допустим не позднее чем за 8 часов.
С собой необходимо взять паспорт, полис ОМС/ДМС, а также все имеющиеся медицинские документы: результаты предыдущих анализов крови (особенно на билирубин, АЛТ, АСТ), УЗИ, выписки из стационаров, заключения других специалистов. Если вы принимаете какие-либо лекарства, составьте их список с указанием доз и режима приёма. Заранее подумайте, как описать свои жалобы: когда заметили пожелтение, как менялся цвет мочи и кала, беспокоит ли зуд, есть ли боль. Чем подробнее будет хронология, тем лучше. Записаться на приём можно запишитесь онлайн.
Когда срочно обратиться к врачу
Желтуха — всегда повод для визита к врачу. Однако существуют ситуации, когда помощь требуется немедленно, в экстренном порядке. Промедление может привести к необратимым последствиям.
- Внезапное появление желтухи на фоне острой боли в животе (особенно в правом подреберье), сопровождающееся рвотой. Это может быть признак острого холецистита или закупорки протока камнем.
- Быстрое нарастание интенсивности желтухи в течение нескольких часов или дней, особенно в сочетании с лихорадкой и ознобом (признак острого холангита — воспаления желчных протоков).
- Полное обесцвечивание кала (ахолия) и моча цвета «тёмного пива» более 2–3 дней. Это указывает на механический блок желчевыводящих путей, требующий хирургического вмешательства.
- Появление неврологических симптомов: сонливость, заторможенность, спутанность сознания, неадекватное поведение, тремор рук («хлопающий тремор»). Это признаки развивающейся печёночной энцефалопатии — крайне опасного состояния.
- Кровотечения. Носовые, десневые кровотечения, появление синяков без видимой причины, кровавая рвота («кофейная гуща») или чёрный дёгтеобразный стул (мелена). Свидетельствуют о нарушении свёртываемости крови из-за тяжёлого поражения печени.
- Резкое уменьшение количества мочи (олигурия) или её полное отсутствие (анурия) на фоне желтухи — признак острой почечной недостаточности, которая может осложнить течение тяжёлого гепатита или холангита.
- Желтуха у новорождённого (особенно появившаяся в первые сутки жизни или сохраняющаяся более 2–3 недель) требует немедленного осмотра неонатологом или педиатром из-за высокого риска поражения мозга (ядерная желтуха).